Sote-uudistus – kuka vastaa, kuka valvoo?

Sote-uudistuksen luonnos on nyt lähetetty kunnille lausuntokierrokselle, jonka deadline on 14.10.2014. Tutustuttuani luonnokseen ja keskusteltuani siitä asiantuntijoiden kanssa olen koonnut esiin nousseita seikkoja tähän kirjoitukseen.

Ilmeisesti olennaisin pointti kaavaillussa sote-uudistuksessa on, että järjestämis- ja tuottamisvastuu on erotettu toisistaan. Järjestämisvastuun osalta koko maa jaetaan viiteen kuntayhtymämuotoiseen sote-alueeseen, mikä Pohjois-Karjalan osalta tarkoittanee kimppaan menemistä niin Savon kuin Keski-Suomenkin kuntien kanssa. Tuloksena saataneen noin 70 kunnan kuntayhtymä, jonka vastuulla on järjestää sote-palvelujen koko paletti, niin perusterveydenhoito kuin erikoissairaanhoitokin. Koko alueella se kustantaa yhteensä noin miljardi euroa vuodessa. Kyse on siis hyvin suurista rahoista. Uustalouskielimäisesti tämä avaa valtaisia ”mahdollisuuksia”, mutta myös uhkia. Palaan niihin myöhemmin.

Joka neljäs vuosi sote-alue laatii järjestämispäätöksen, joka vaatii ministeriön vahvistuksen. Järjestämispäätöksen valmisteluun osallistuvat myös tuottamisvastuussa olevat kunnat ja kuntayhtymät. (Tuottamisvastuu voi olla ainoastaan kunnilla tai kuntayhtymillä, ei yksityisellä palveluntarjoajalla, vaikka vastuullinen kunta/yhtymä voikin ulkoistaa osan palveluista yksityiseltä sektorilta hankittaviksi ostopalveluiksi. Tässä suhteessa palvelujen tuotantopuoli ei välttämättä poikkea kovinkaan paljoa nykyisestä käytännön toteutuksesta.)

Mutta siis mikä muuttuu?

Ensimmäiseksi suuri mahdollisuus: yhteen sote-alueeseen on koottu suuren alueen kaikkien sote-palvelujen järjestäminen, joten jos suuruuden ekonomia toimii, palvelujen järjestäminen voisi onnistua jopa nykyistä halvemmalla ilman laadusta tinkimistä. Vielä olennaisempaa on, että kun sote-palveluja on nykyään ripoteltu eri hallintojen ja vastuualueiden alle, seurauksena on näiden kuppikuntien keskinäinen nokittelu ja kilpailu, joka johtaa kokonaisuuden kannalta kalliiksi tulevaan osaoptimointiin (esimerkiksi ennaltaehkäisyyn ei panosteta riittävästi, jolloin rahaa joudutaan budjetoimaan paljon korjaaviin toimiin). Suuri ja kokonaisvaltainen yksikkö mahdollistaa kokonaisuuden edun ajamisen ja osaoptimoinnista luopumisen. Pelkästään Joensuussa osaoptimointi sotessa maksaa vähintään 20 M€/vuosi (arvio alakanttiin), joten koko sote-alueella voitaisiin osaoptimoinnin vähentämisellä päästä jopa 100 M€/vuosi säästöihin. Se on aivan älyttömän suuri raha.

Ja sitten uhkat. Ensinnäkin järjestämispäätös edellyttää ministeriön vahvistusta. Tarkoittaako tämä pahimmillaan sitä, että on olemassa vain yksi ministeriölle kelpaava tapa tehdä järjestämispäätös? Miten kuntalain mukainen kunnallinen itsehallinto tällöin toteutuu?

Kuinka demokratia toimii järjestämisvastuussa olevassa vaikkapa 70 kunnan kuntayhtymässä? Vielä pahempi tilanne lienee länsirannikolla, jossa pikkukunnista voi helposti syntyä yli 200 kunnan kuntayhtymiä (Turun seutu ym.). Kuntien omistajaohjauksen rooli korostuu siinä, miten kuntien valitsemat luottamushenkilöt kuntayhtymävaltuustossa toimivat. Jos omistajaohjaus ei toimi, on vaarana, että sote-alueen päättäjät ja vastuulliset viranhaltijat päätyvät elämään kuin pellossa.

Ja lopuksi tärkein, eli valvonta. Itse luonnoksessa ei puhuta mitään kuntien valvontaoikeudesta/velvollisuudesta, ainoastaan AVIsta ja Valvirasta. Toki on tärkeää, että AVI ja Valvira valvovat, kuinka sote-palveluja toteutetaan, mutta mikä on sote-alueen oman tarkastuslautakunnan rooli (kuntayhtymillähän tulee olla tarkastuslautakunta)? Entä valvovatko tuottamisvastuussa olevat kunnat ja kuntayhtymät oman alueensa sote-tuottamista kukin omilla tarkastusresursseillaan, vai onko niillä yhteinen tarkastuselin, joka valvoo ja tarkastaa palveluja kokonaisvaltaisesti? Nyrkkisääntönä pidetään, että budjetin jokaista 100 M€/vuosi kohden tulee tarkastustoimessa olla yksi henkilötyövuosi (mielellään ainakin osa tästä henkilöstöstä tarkastuslautakunnan alaisuudessa). Uhkana on, että mikäli sote-aluetta palvelutuotanto mukaan luettuna ei tarkasteta kokonaisuutena vaan osina, ilman koordinaatiota ja mahdollisesti vieläpä liian vähäisillä henkilöresursseilla, koko sote-alueen hienot kustannussäästöt kilpistyvät systeemin tehottomuuteen ja siihen pesiytyvään rakenteelliseen korruptioon, joka tunnetaan myös ”maan tapana”. Tilaisuushan tunnetusti tekee varkaan, ja ilman asianmukaisesti järjestettyä valvontaa tässä on varkaille oikea miljardin euron tilaisuus. Korruptoituneita systeemejä hyödyntävien märkä uni!

On siis ensiarvoisen tärkeää ottaa huomioon lopullisessa laissa, kuinka sote-alueiden sisäinen ja ulkoinen tarkastus järjestetään kokonaisvaltaisesti. Erityistä huomiota tulee kiinnittää seuraaviin asioihin:

  • Järjestämisvastuussa olevan sote-alueen (kuntayhtymä) tarkastuslautakunnan kokoonpano, rooli sekä käytössä olevat henkilöresurssit.

  • Järjestämisvastuussa olevan sote-alueen kuntien tarkastuslautakuntien välinen yhteistyö ja rooli. (Tästä minulla on käytännön kokemusta Joensuun, Kontiolahden ja Outokummun sote-yhteistoiminta-alueen tarkastustoimikunnan muodossa – yhteistyö kannattaa, mutta kuinka se toteutetaan 70 tai 200 kunnan tarkastuslautakuntien kesken?)

  • Tuottamisvastuussa olevien kuntien ja kuntayhtymien kokonaisvaltainen tarkastaminen. Jos tämä jää ainoastaan tuottamisvastuussa olevien omaksi ongelmaksi, millä tavoin kaikki sote-alueen maksajat voivat luottaa maksavansa oikeista asioista oikeudenmukaisin periaattein?

Nämä terveiset olisi hyvä saattaa sote-uudistuksen valmistelijoiden tietoon. Tuskin tarkoituksena on saada aikaan miljardibudjetteja pyörittävää systeemiä, jota ei valvota käytännössä millään tavoin. Tai ainakin hartaasti toivon, että ei ole.

Leave a Comment

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *